【摘要】党中央国务院制定《关于深化医药卫生体制改革的意见》后，医疗卫生事业又将迎来新一轮大发展，特别是农村医疗卫生事业必将得到快速发展，广大农民群众的医疗卫生条件将得到更为有效的改善，健康保障水平将得到很大提高。但是，农村基层医疗卫生机构的现实状况又怎样呢？怎样配置农村基层医疗卫生机构人员才能适应新的形势下农村农村医疗卫生工作的需要呢？针对上述问题，我们对全国农村卫生改革先进区县——重庆市黔江区的乡镇卫生院的基本情况和人员配置状况进行了调查，提出了配置农村基层医疗卫生机构人员建议。
【主题词】农村医疗 人员配置 建议
改革开放30年来，我国的医疗卫生事业得到了较快发展，但在广大的农村，特别是贫困山区，医疗卫生事业发展相对缓慢，尤其是疾病预防控制和卫生保健环节更为薄弱，一些危害广大农村居民身体健康的流行病、地方病还没有绝迹。为深入贯彻落实科学发展观，实现全民共享改革开放成果，切实提高全民族的医疗卫生水平，党中央国务院制定了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称《实施方案》）。《意见》提出要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。我们认为，建设医疗保障体系和药品供应保障体系主要在制度层面，而公共卫生服务体系和医疗服务体系的建设除了有制度的保证和必备的设备设施外，更重要的是要有一定数量的具有一定医学专业知识和技能的人才提供支撑。而在广大的农村，现有医疗卫生机构的状况又怎样呢？特别是人员配置能否适应需要呢？我们通过对全国农村卫生改革先进区县——重庆市黔江区乡镇卫生院的情况进行调研后，得出的答案是肯定的，就是还不适应，尤其是人员的配置，远远不能适应新形势下农村医疗卫生工作的需要。
一、黔江区医疗卫生机构现状
重庆市黔江区位于重庆市东南部，地处渝鄂两省市结合部的武陵山区，总面积2398㎞2，境内山高坡陡、沟壑纵横，最低海拔400余米、最高海拔1900余米。辖6个街道12个镇12个乡219个村（居委）52.4万户籍人口。
黔江区经过本世纪初对农村基层卫生工作体制机制进行全面改革，全区三级医疗卫生网络得到进一步巩固，全区共有各级各类医疗卫生机构243个，工作人员1700名（含后勤工人和行政管理人员）左右，约占户籍人口的3.2‰。
（一）三级预防保健网络健全。全区共有专兼职从事疾病预防控制和妇幼保健机构190个，其中：区级有疾病预防控制中心和妇幼保健院分别承担全区疾病预防控制和妇女儿童卫生健康保健的指导工作，30个乡镇卫生院（含6个社区卫生服务中心，下同）设有防疫组和妇幼组，158个村卫生室人员兼职从事公共卫生工作，原被撤销的18个乡镇所在村由卫生院建立的农村社区卫生服务站负责公共卫生工作，现24个乡镇所在村和19个城市居委则由乡镇卫生院和社区卫生服务中心承担其公共卫生工作。共有社会公共卫生医务人员370余人，其中：区级和乡镇两级专职从事公共卫生人员170余人，村兼职公共卫生人员200余人。
（二）人民群众就医方便程度得到较大提高。全区共有各类大小医疗单位241个，其中：区级医院3个，计划生育生殖健康指导中心（站）10个，乡镇卫生院30个，民办公助村卫生室158个，民营医院和个体诊所40个。有专职从事疾病治疗和护理人员1150人左右，约占户籍人口的2.09‰。50%以上的群众患病后能在0.5小时内就能得到基本治疗。
（三）医疗卫生设备改善，医疗质量有了较大提高。一是医疗设备更新改善迅速。区中心医院建立起了功能较为齐全的临床科室和辅助功能科室，配备了核磁共振、CT、BSA(大型数字平板活动X光机)，建设了CCU重症监护室。二是各乡镇卫生院和社区卫生服务中心均配备200MA或以上 X光机、B型超声波、麻醉机、人工呼吸机、生化检验和“三大常规”检验设备。其中有6个乡镇卫生院还购置了用于接送病人的长安小客车。三是区中心血站在保证区内医疗机构用血的同时还对渝东南的秀山、酉阳、彭水县提供医疗用血。四是公共卫生设施较为完备。全区区、乡镇、村三级医疗公共卫生单位都配备了实施儿童计划免疫“四苗”接种的“冷链”设备，保证了儿童计划免疫接种的有效性。五是医务人员技术水平有了提高。全区有副高级及以上职称医务人员88人，中级职称医务人员247人，中、高级专业技术职务医务人员约占医务人员总数的22.3%。中心医院能够运用心脑血管介入、癫痫手术、血液透析、微创（内窥镜）等先进技术对一些重大疾病实施治疗。
（四）人民群众健康保障水平有了较大提高。一是通过全区公共卫生工作人员的辛勤工作，有效控制了各种传染性疾病的暴发流行和大流行。二是通过新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的实施，保证了广大人民群众有病就能及时就医的能力。
二、存在的主要问题
黔江区的卫生事业通过本世纪初的改革和近几年的建设，可以说有了很大的发展，但和发达地区相比，还有很大的差距。特别是按照《意见》和《实施方案》的要求，乡镇及以下基层医疗卫生机构在人员配备和设备条件等方面都还不能适应需要。
（一）乡镇卫生院人员总量不足且分布不均。一是人员总量不足。2001年黔江区实施乡镇区划调整时，区编委核定全区30个乡镇卫生院人员编制660名，现实有编内人员539人，为户籍人口的1‰，仅占全区医务人员总数的35.9%。不仅远远低于重庆市委市政府《关于建设“健康重庆”的决定》（渝委发〔2008〕36号）“每千人拥有执业医师和注册护士数分别达到1.5人和1人”的要求。更为严重的是由于缺乏人手，很多农村公共卫生工作都只能以会议方式落实给村卫生室的村医去完成。二是卫生院之间工作人员分布极不均衡。30个乡镇卫生院的539名工作人员中，3个社区卫生服务中心和10个中心镇卫生院有工作人员384名，占卫生院工作人员数的71.2%，最多的一个社区卫生服务中心有60人；其余17个卫生院只有工作人员155名，仅占卫生院工作人员数的28.8%，最少的一个乡卫生院只有2名正式职工，最基本的医疗和公共卫生业务工作都只能靠聘请临时人员来完成。具体分布情况如表1。
表1：乡镇卫生院工作人员分布表
（二）公共卫生工作力量薄弱。虽然全区约有370人专兼职从事公共卫生工作，但专职的只有170余人，占全区医务人员总数的11%左右，仅为户籍人口的0.32‰。专职公共卫生人员队伍中，除去区疾病预防控制中心和区妇幼保健院的指导人员外，在基层一线从事公共卫生具体业务工作的只有106人（其中：防疫人员50名，妇幼人员56名），约为全区医务人员总数的7.1%，仅为全区户籍人口的0.2‰。有50%以上的乡镇卫生院只有1名防疫人员和1名妇幼人员（详见表2）：
表2：乡镇卫生院防疫妇幼人员分布表
（三）医疗设备落后且使用率不高。一是村卫生室设备落后。随着新型农村合作医疗制度在黔江的最先试点，已经建成的村卫生室虽然都有了固定的场所，但设备十分落后，仍然以体温计、血压计、听诊器和压舌板“老四样”为主要设备，不能对绝大多数疾病作出较为准确的诊断，村医治疗疾病多数还处于“问诊后对症卖药”的尴尬局面。二是预防接种运转设备落后。随着预防医学的进步，对疾病采用疫苗接种进行预防技术得到很快发展，可黔江区从区到乡镇、村在疫苗运输、保管的设备都很欠缺，不仅没有适用的运输车辆，而且保管储藏设备不足。三是乡镇卫生院设备闲置。近年来，政府和主管部门虽然想尽千方百计筹措资金给乡镇卫生院配置了一定数量的医疗设备，使乡镇卫生院的医疗设备配备基本达到了上世纪70或80年代县级医院的水平，但在部分卫生院，由于缺乏相应的专业技术人员，使得部分设备仍处于闲置状态。
（四）乡镇卫生院和村卫生室工作人员专业技术水平低。全区在乡镇卫生院和村卫生室等基层一线的700余名医务人员中，绝大多数为中专及以下学历。仅有3人取得副高级专业技术职称，占乡镇卫生院医务人员总数的0.55%， 54人取得中级专业技术职称，占乡镇卫生院医务人员总数的10%，只在部分中心卫生院能够施行下腹部手术。村卫生室的全部工作人员均不具备正规学历，有的是短训班培训的，有的是“跟师学”或自学成才的。
三、存在问题的主要原因
分析黔江区基层医疗卫生机构存在的问题，其主要原因有如下几个方面：
（一）基层医疗卫生机构人员规模确定无标准且不合理。农村基层医疗卫生机构人员配置规模问题实质就是怎样合理确定农村基层医疗卫生机构的人员编制问题。改革开放30年来，从中央到地方都没有统一规定农村基层医疗卫生机构的人员编制标准。为保证基层医疗卫生机构工作人员的基本收入，区（县、自治县、市）机构编制部门和卫生行政主管部门都是根据区（县、自治县、市）和乡镇的财政支付能力、基层医疗卫生机构自身收入状况在配置基层医疗卫生机构的人员，很少考虑工作需要，特别是公共卫生服务的需要。导致了自身收入好的机构人员相对偏多，自身收入差的机构工作人员紧缺。
（二）基层医疗卫生机构人员补充不及时。黔江区从2001年行政区划调整后，在近10年的时间里基本没有随着基层卫生事业改革和发展及时补充人员。仅在近一两年在实施农村乡镇人才队伍建设计划时才补充了少量人员，基本没有起到调整结构的作用。
（三）基层卫生院自然环境差，工作和生活条件艰苦，不能吸引工作人员。全区30个乡镇卫生院中，有50%以上卫生院均距离县城60KM以上，且气候条件十分恶劣，相当一部分医学专业毕业的学生宁愿到城区个体诊所打工也不愿到这些卫生院端“铁饭碗”。在实施农村乡镇人才队伍建设计划的两年中，该区共向重庆市申报了75名乡镇卫生院工作人员需求计划，但选派到黔江区的只有17人，由于多种原因，报到的只有13人，2人在报到后又自动离开了岗位，实际留在该区基层卫生院工作的只有11人，仅占计划数的14.67%。
（四）政府投入不足限制了乡镇卫生院的发展。黔江区近几年来虽然都在随着经济的发展逐年增加对基层卫生院的投入，但由于基础差，总量仍显不足。政府投入的资金除为全体职工缴纳养老、医疗、失业保险和进行房屋维修、添置必须的设备外，基本没有剩余。而乡镇卫生院自身通过服务所取得的收入除了支付工资和进修培训费用后，用于事业发展的资金也是少之又少。
四、对策建议
通过对黔江区乡镇卫生院现状的分析，要解决农村基层医疗卫生机构存在的问题，使之能够更好地适应新形势下农村卫生工作的需要，让广大农村居民，特别是山区群众实实在在享受到改革开放的成果，全面提高农村居民的健康保障水平，必须妥善解决好人员配置和政府投入两个关键性问题。
（一）合理确定农村基层医疗卫生机构人员编制。确定农村基层医疗卫生机构人员编制应当遵循“需要与可能”相结合的原则。就是首先必须根据农村医疗卫生工作任务量大小的实际，保证全面完成农村医疗卫生工作任务来确定农村基层医疗卫生机构编制总量；在此基础上根据财政支付能力和医疗卫生单位自身收入状况适当增加或减少人员编制。在具体核定每个基层卫生院人员编制时，首先要对基层卫生院的服务人口、年门诊人次量、出院者占用病床天数等进行分级，以级次对应编制。核定农村基层医疗卫生机构人员编制总量时应该从三个方面进行：
一是基础编制。就是一个基层卫生院实施医疗卫生管理和为开展基本的医疗和公共卫生服务提供服务必不可少的编制，包括院领导、财会人员、专（兼）职物资采购及保管人员、医技人员（医学影像和医学检验）和后勤服务人员等，至少应在6名以上。
二是医疗人员编制。就是一个基层卫生院开展门诊住院医疗活动所需要的医疗和护理人员数量。首先是确定保证基本医疗活动所必须的基本编制。一般情况下，一个卫生院开展基本医疗活动需要门诊、住院医生和门诊、住院护士各2名和1名麻醉医师。如果年门诊量不足5000人次、病床使用不足2500天的可不分别核定核定门诊、住院所需医护人员。其次是根据三年平均门诊人次量、住院病人使用病床天数等因素增加医护人员数量。可按照每新增5000～6000门诊人次增加1名门诊医生和0.5名门诊护士、每新增2500～3000天病床使用日则增加1名住院医师和1.3名住院护士进行计算。
每个卫生院的药剂（司药）人员至少应保证2名，同时根据医疗业务量的大小适量增加。
三是公共卫生人员编制。核定公共卫生人员编制的基本要求是保证提供公共卫生服务质量的前提下根据每个工作人员的工作量来确定，同时还应参考辖区人口密度和服务半径。从黔江区的情况看，在城镇和人口居住比较集中的浅丘陵地区，平均每5000人口需要配备从事公共卫生工作的疾病预防控制和妇幼卫生保健人员共2名，在海拔600M以上的山区还应适当增加人员。
上述三类人员的总合即为一个基层卫生院的人员编制总量。各类卫生院人员编制核定标准见表3（附后）。
（二）实时补充人员，调整优化基层医疗卫生人员结构。人员编制确定后，应根据工作开展需要，按照“缺什么补什么”的原则，实时补充相关的专业技术人员。当前急需补充的主要是从事公共卫生工作的疾病预防控制和妇幼卫生保健人员。补充人员要严格标准和规范补充程序，坚持宁缺毋滥原则，确保新补充人员是实实在在有用的专业技术人员。具体操作上以采取逐年分期分批补充为宜。
（三）加大政府投入，确保农村基本医疗卫生服务工作的需要。农村基层医疗卫生机构是政府举办的为广大农民群众提供基本医疗卫生服务的公益机构，按照《意见》和《实施方案》规定，其公益性质始终不会改变，并且将长期坚持。各级政府必须按照《意见》中“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。”的规定，落实好农村基层医疗卫生机构正常运转的各项经费。各地可根据当地财政支付能力，逐步实现全额保障。第一步是在保障基本建设、设备购置经费和承担公共卫生服务的业务经费的基础上对从事公共卫生工作的人员经费实行全额保障，对从事医疗服务的人员经费可根据其服务收入情况实行差额补助。第二步则是对农村基层医疗卫生机构正常运转所需经费实行全额保障，对其实施医疗服务所取得的合法收入则全额上缴政府财政，实行“收支两条线“管理。
表3：基层卫生院人员编制核定表
（作者单位：重庆市黔江区机构编制委员会办公室 课题组成员：鞠其发、赵太现、庞东、张云平、吴国彩、赵邦生、黄国沛 执笔人：鞠其发、庞东）